Главный врач N 11, 2013 год
Борисов Б.Л.,
адвокат (г.Москва)

Общие сведения о юридической и моральной ответственности
Вред, нанесенный здоровью и жизни пациента в результате оказания медицинской помощи, осуждался обществом с древних времен. Еще при египетских фараонах врачи несли ответственность за неудачное лечение.
Современное общество, доверяя врачу (медицинскому работнику) жизнь и здоровье людей, хочет быть уверенным, что тот приложит все силы для достижения успеха. Для этого общество старается установить жесткий контроль деятельности врача (медицинского работника). При этом используются механизмы юридической ответственности.
Помимо юридической ответственности существует моральная ответственность, заключающаяся в общественном осуждении человека, преступившего общепринятые нормы поведения.
Юридическая ответственность регулируется государством, моральная — обществом
Граница между двумя видами ответственности довольно подвижна. Так, одно и то же деяние, которое еще вчера рассматривалось как злостное правонарушение и каралось уголовным наказанием, сегодня может быть выведено из сферы юридической ответственности и считаться неприемлемым только по моральным соображениям. Например, в некоторых странах разрешили эвтаназию безнадежных страдающих больных, больных в вегетативном состоянии, выведя это деяние из сферы уголовного преследования. Однако многие люди считают эвтаназию неприемлемой по моральным соображениям, и немало врачей отказывается от ее проведения. То же можно сказать и об абортах. В разные времена и в разных странах они были категорически запрещены, а те, кто их производил, подвергались уголовному преследованию. Сегодня отношение общества к абортам изменилось, в большинстве стран они разрешены, хотя применяются различные ограничения в показаниях к их производству. Вместе с тем, в определенных слоях общества аборты осуждаются по моральным соображениям, и, например, в нашей стране все большее количество врачей отказываются от их проведения.
Виды юридической ответственности
Различают несколько видов юридической ответственности медицинских работников: уголовную, административную, дисциплинарную (в том числе — материальную) и гражданско-правовую.

Уголовная ответственность

В особо опасных случаях за совершение преступлений медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности. В УК РФ нет специальных статей об ответственности медицинских работников. Они могут быть привлечены к уголовной ответственности по общим статьям.
По окончании операции у больного была оставлена в брюшной области салфетка. Хирург перед наложением швов спросил у операционной сестры, каков результат подсчета салфеток. Она ответила, что все в порядке. Через несколько дней у больного развилась кишечная непроходимость. После повторной операции, в ходе которой в брюшной полости была обнаружена, а затем удалена салфетка, послужившая причиной непроходимости, больной скончался. Врач и операционная медсестра были осуждены за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Административная ответственность
Должностные лица и рядовые работники медицинских учреждений за совершение административных проступков несут ответственность в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях в форме предупреждения, штрафа, исправительных работ, назначаемых судом и др.
Например, после плановой проверки поликлиники представителями Роспотребнадзора главный врач был оштрафован за выявленные нарушения санитарно-эпидемиологического законодательства.
Дисциплинарная ответственность

Материальная ответственность

За материальный ущерб, причиненный работодателю, работник несет материальную ответственность, которую регламентирует трудовое законодательство.

При инвентаризации в поликлинике обнаружилась недостача расходных материалов на сумму 10376 руб. За их хранение отвечала старшая медсестра поликлиники, с которой был заключен договор о полной материальной ответственности. Не дожидаясь приказа главного врача, она внесла необходимую сумму в кассу поликлиники.

Гражданско-правовая ответственность

Гражданско-правовая ответственность предполагает применение санкций имущественного характера для компенсации вреда жизни и здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи.

После неудачной внутривенной инъекции у больного, по профессии столяра-краснодеревщика, развилась контрактура мышц предплечья. В результате он не мог выполнять «тонкие», наиболее оплачиваемые работы. Пациент обратился в суд с иском о возмещении утраченного заработка. Суд обязал больницу оплатить столяру 80 тыс. рублей.

Внеся необходимую сумму, главный врач пытался взыскать ее с медсестры, выполнявшей инъекцию. Однако юрист больницы объяснил, что это можно сделать только по суду, руководствуясь положениями Трудового кодекса в части, касающейся материальной ответственности работников. Получив разъяснение юриста, главный врач не счел необходимым выставлять регрессный иск медсестре.

Страхование гражданской ответственности медработников

Размер компенсационных выплат за вред, причиненный жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи, назначенный судом, может оказаться достаточно крупными. Не каждая медицинская организация (медицинский работник — индивидуальный предприниматель) сможет понести такие расходы. На этот случай для защиты прав пострадавшей стороны выработан механизм обязательного страхования гражданской ответственности, который широко применяется во многих странах. В нашей стране широко применяется страхование гражданской ответственности водителей, владельцев иных средств повышенной опасности. В настоящее время идет работа над разработкой правовых основ страхования гражданской ответственности медицинских организаций (медицинских работников — индивидуальных предпринимателей). Подчеркнем, что медицинские работники, работающие по трудовому договору, гражданской ответственности за причинение вреда здоровью пациентов не несут и страховать ее не обязаны.

Таблица 1

Виды юридической ответственности медицинских работников

Виды юридической ответственности

Уголовная

Административная

Гражданско-правовая

Дисциплинарная

Материальная

Правовое нарушение

Преступление

Административный проступок

Гражданско-правовой акт

Дисциплинарный проступок

Материальный ущерб, нанесенный работодателю

Субъект привлечения

Суд

Административные органы, реже — суд

Суд

Администрация предприятия

Администрация предприятия, суд

Форма

Лишение свободы, ограничение свободы, арест и др.

Штраф, лишение права, административный арест и др.

Пеня, возмещение вреда

Замечание, выговор, увольнение

Денежное взыскание

Юридический порядок

Уголовный кодекс, Уголовно-процессуальный кодекс

Кодекс об административных правонарушениях

Гражданский кодекс

Трудовой кодекс

Трудовой кодекс

Правоприменительный акт

Приговор суда

Постановление

Решение суда

Приказ работодателя

Приказ работодателя, решение суда

Ответственность за коллегиальные решения

Нередко в сложных случаях врачи прибегают к помощи коллег в форме проведения консультации или консилиума. Считается, что коллегиальность клинических решений может спасти врача от юридической ответственности в случае неблагоприятного исхода и иска пациента. Так ли это?

Уголовно-правовая доктрина, из которой исходят судьи в нашей стране, такова, что при неумышленном причинении вреда, если к нему причастны двое или более лиц, они не могут быть привлечены к уголовной ответственности. Таким образом, если лечащий врач (например, хирург) был согласен с мнением консилиума, который проводился с участием более опытных коллег и представителей администрации (зам. главного врача, зав. отделением), а в ходе операции выяснилось, что это мнение было ошибочным и в результате наступили последствия в виде вреда здоровью пациенту, то лечащий врач не будет привлечен к уголовной ответственности. Это означает, что никто из участников медицинского происшествия от уголовного преследования в данном случае не пострадает. Иными словами, коллегиальность решения может защитить врача в случае уголовного иска.

Противоположный подход в оценке последствий коллегиального медицинского решения определил законодатель в Гражданском кодексе РФ. Прежде всего, иск за причиненный вред здоровью пациента будет предъявлен юридическому лицу — лечебному учреждению (ст. 1068 ГК РФ). Только на следующем этапе само лечебное учреждение сможет предъявить иск регресса причинителям вреда — членам консилиума (ст. 1081 ГК РФ). Гражданско-правовая ответственность предусматривает солидарную ответственность врачей (ст. 1080 ГК РФ), поставивших свои подпись под совместными рекомендациями. На усмотрение суда с учетом требований регрессного иска, согласно степени вины каждого участника возмещение вреда может быть разделено поровну, если степень вины каждого определить невозможно (ст. 1081 ГК РФ). В случае оформления несогласия с общим решением кого-либо из членов консилиума суд может исключить его из числа солидарных ответчиков.

Адвокат (г. Москва)

Б.Л.БОРИСОВ

Административная ответственность

Должностные лица и рядовые работники медицинских учреждений за совершение административных проступков несут ответственность в соответствии с Кодексом административных правонарушений в форме предупреждения, штрафа, исправительных работ, назначаемых судом и др.

Например, после плановой проверки поликлиники представителями Роспотребнадзора главный врач был оштрафован за выявленные нарушения санитарно-эпидемиологического законодательства.

Уголовная ответственность

Основанием уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного Уголовным кодексом.

В составе преступления традиционно выделяют следующие четыре признака:

  • объект – это общественное отношение, которое защищается Уголовным кодексом;
  • объективная сторона – это совокупность признаков, характеризующих внешнее проявление преступления (в частности, действие/бездействие, причинно-следственная связь; время, место, обстановка и другие детализирующие данные);
  • субъект – физическое лицо, совершающее преступление (медицинский работник);
  • субъективная сторона – психическое отношение лица к совершаемому им общественному опасному деянию (вина, мотив и цель). Вина лица может быть в виде умысла (прямого или косвенного) или неосторожности (преступное легкомыслие или преступная небрежность).

Уголовный кодекс предусматривает широкий перечень оснований, при которых может возникнуть ответственность медицинского работника. Это и причинение вреда здоровью, и неоказание помощи больному, и незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, и незаконное осуществление медицинской деятельности.

Виды нарушений при уголовной ответственности перекликаются с видами нарушений Административного кодекса, однако они имеют более общественно опасный характер, поэтому при уголовной ответственности санкции в отношении медицинского работника более жесткие.

Мера уголовного наказания за совершения преступления может быть разной – от денежного штрафа до лишения свободы.

Более подробно вопросы уголовной ответственности освещены в статье «Уголовная ответственность медицинских работников».

Материальная ответственность предусмотрена «Трудовым кодексом Российской Федерации» от 30.12.2001 № 197-ФЗ (далее – «Трудовой кодекс»).

Согласно статье 233 Трудового кодекса материальная ответственность медицинского работника наступает за ущерб, причиненный им медицинской организации в результате виновного противоправного поведения работника (действий или бездействия), если иное не предусмотрено Трудовым кодексом или иными федеральными законами.

Однако работник обязан возмещать медицинской организации только прямой действительный ущерб. Неполученные доходы (упущенная выгода) взысканию с работника не подлежат. Например, если работник в результате своего противоправного поведения поломал медицинское оборудование, то работник должен возместить медицинской организации стоимость этого оборудования, однако не возмещает те денежные средства, которые медицинская организация могла бы получить, используя это оборудование и получая вследствие этого денежные средства за услуги от пациентов.

Дисциплинарная ответственность

Дисциплинарная ответственность возникает за дисциплинарные проступки. Под дисциплинарными поступками понимаются нарушения служебной и трудовой дисциплины.

Трудовой кодекс устанавливает возможные виды дисциплинарных проступков в сфере трудовых отношениях. К этим проступкам в том числе относятся появление на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, опоздание на работу, прогул, невыполнение распоряжений главного врача и т.д.

За дисциплинарные проступки к медицинским работникам может быть применена ответственность в виде (статья 192 Трудового кодекса):

  • замечания;
  • выговора;
  • увольнения по соответствующим основаниям.

Федеральными законами, уставами и положениями о дисциплине для отдельных категорий работников могут быть предусмотрены также и другие дисциплинарные взыскания или негативные последствия.

Например, при появлении на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения работник отстраняется от работы (статья 76 Трудового кодекса).

При возложении дисциплинарной ответственности должны соблюдаться следующие правила:

  • не допускается применение дисциплинарных взысканий, не предусмотренных федеральными законами, уставами и положениями о дисциплине (статья 192 Трудового кодекса);
  • до применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от медицинского работника письменное объяснение (статья 193 Трудового кодекса);
  • дисциплинарное взыскание применяется не позднее одного месяца со дня обнаружения проступка, не считая времени болезни медицинского работника, пребывания его в отпуске, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников. Дисциплинарное взыскание не может быть применено позднее шести месяцев со дня совершения проступка, а по результатам ревизии, проверки финансово-хозяйственной деятельности или аудиторской проверкипозднее двух лет со дня его совершения (статья 193 Трудового кодекса);
  • за каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание (статья 193 Трудового кодекса);
  • приказ (распоряжение) работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется медицинскому работнику под роспись в течение трех рабочих дней со дня его издания (статья 193 Трудового кодекса);
  • дисциплинарное взыскание может быть обжаловано медицинским работником в государственную инспекцию труда и (или) органы по рассмотрению индивидуальных трудовых споров (статья 193 Трудового кодекса).

Административная ответственность медицинских работников установлена «Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях» от 30.12.2001 № 195-ФЗ (далее – «Административный кодекс»).

Административная ответственность возникает при противоправном действии (бездействии) медицинского работника.

Обязательным элементом возникновения административной ответственности является наличие вины.

Пункт 2.2. Административного кодекса предусматривает следующие формы вины: умысел и неосторожность:

  • Административное правонарушение признается совершенным умышленно, если лицо, его совершившее, сознавало противоправный характер своего действия (бездействия), предвидело его вредные последствия и желало наступления таких последствий или сознательно их допускало либо относилось к ним безразлично;
  • Административное правонарушение признается совершенным по неосторожности, если лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления вредных последствий своего действия (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение таких последствий либо не предвидело возможности наступления таких последствий, хотя должно было и могло их предвидеть.

Административный кодекс предусматривает в том числе следующие правонарушения, которые могут повлечь административную ответственность медицинского работника, действующего в своем качестве как медицинский работник или как должностное лицо медицинской организации:

  • Сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью и контактов, создающих опасность заражения (статья 6.1 КоАП РФ);
  • Незаконное занятие народной медициной (статья 6.2 КоАП РФ);
  • Нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения (статья 6.3 КоАП РФ);
  • Незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов и незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества (статья 6.8 КоАП РФ);
  • Нарушение правил оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо хранения, учета, реализации, перевозки, приобретения, использования, ввоза, вывоза или уничтожения растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, и их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры (статья 6.16 КоАП РФ);
  • Нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий (статья 6.28 КоАП РФ);
  • Невыполнение обязанностей о представлении информации о конфликте интересов при осуществлении медицинской деятельности и фармацевтической деятельности (статья 6.29 КоАП РФ);
  • Невыполнение обязанностей об информировании граждан о получении медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (статья 6.30 КоАП РФ).

Вышеуказанные нарушения медицинских работников влекут наложение на них штрафа. В некоторых случаях административной ответственности подлежит именно медицинский работник, выступающий как лицо, выполняющее профессиональные функции, в других случаях – должностные лица медицинской организации (например, главный врач, главная медсестра, зав. отделением, др.). С 1 января 2014 года медицинские работники стали субъектами, к которым может быть применено административное наказание в виде дисквалификации.

Подпишитесь на нас Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

Б) Административные проступки касаются нарушения порядка управления лечебным учреждением (например, правил госпитализации пациентов, требований техники безопасности, санитарно-противоэпидемических правил и т.д.) Каждый вид проступка влечет за собой соответствующий вид ответственности: а) Гражданская ответственность медицинских работников может заключаться в применении к ним имущественных санкций (например, возмещение убытков за порчу оборудования, значительный перерасход медикаментов и т. б) Административная ответственность применительно к медицинским работникам состоит в наложении штрафа, временном отстранении от должности и т.д. Морально-этические аспекты проблемы искусственного аборта 3. Признаки гражданско-правовой ответственности: Противоправность действий или бездействие работника выражается в невыполнении или неправильном выполнением им медицинской процедуры.В) Дисциплинарная ответственность заключается в наложении дисциплинарных взысканий администрацией того медицинского учреждения, где трудится работник (замечание, выговор, строгий выговор, перевод на низшую должность, увольнение с работы и т.д.). Правонарушения вследствие халатного и небрежного отношения к своим обязанностям – это: неосторожные действия при введении в организм лекарственных препаратов; невнимательное отношение к реакции пациента на вводимое вещество; закрытые переломы костей при пеленании новорожденных; оставление в операционной ране перевязочного В Советском Союзе термин «деонтология» был введен Н. Петровым, который писал: «Под деонтологией мы, в условиях советской медицины, должны разуметь учение Основной проблемой врачебной деонтологии можно назвать проблему врача и больного, а в этой проблеме — поведение врача у постели больного. Даже сами пациенты, не говоря уже о врачах и большинстве юристов, в той или иной мере признают, что «врачебные ошибки» присущи медицине изначально, от них никто не застрахован. Гражданско-правовая ответственность наступает при наличии следующих условий (ст.Профессиональная деятельность накладывает на ме­дицинский персонал не только моральную, но и юридиче­скую ответственность. В юридическом отношении правонарушения представляют собой нарушения установленных законом и ведомственными инструкциями правил поведения и выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Дома, в офисе, в поездке: ваша надежная правовая поддержка, всегда и везде. Каждому техническому специалисту: строителю, проектировщику, энергетику, специалисту в области охраны труда.

Версия сайта: 2.2.9 Каждому техническому специалисту: строителю, проектировщику, энергетику, специалисту в области охраны труда. Правовые аспекты незаконного производства аборта Абортом называется всякое прерывание беременности; основные моральные проблемы связаны с искусственно вызванным абортом.

Министерство здравоохранения Украины Высшее государственное учебное заведение Украины»Украинская медицинская стоматологическая академия»Утвержденона заседании кафедры пропедевтики внутренней медицины с присмотромза больными, заведующий кафедройпрофессор ____________ Казаков Ю. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ Во ВРЕМЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮЧеловек, который нуждается в медицинской помощи, надеется, что эта помощь будет предоставлена должным образом, на высоком профессиональном уровне.Врачи, люди в белых халатах, во все времена воспринимались как носители добра, к ним всегда обращались с надеждой на помощь.

Однако, проблема ошибок медиков является острой и в Украине, и в государствах ЕС.Профессиональные ошибки могут быть связаны с недостаточным уровнем знаний, отсутствием опыта, несовершенными методами исследования.

Врач должен всю жизнь учиться, в том числе на своих ошибках. Применять деонтологические принципы для исключения возможных врачебных ошибок.

Методы профилактики

Существуют методы профилактики возникновения уголовной ответственности, которые могут применяться в рамках конкретного медучреждения при оказании медицинской помощи. В первую очередь это проведение контроля качества оказания медицинской помощи. Если имеются жалобы пациентов или их родственников, то на помощь врачам приходит врачебная комиссия. Созыв такой комиссии – это зафиксированная в законе возможность со стороны медицинского учреждения подтвердить или опровергнуть действия, которые были осуществлены врачами.

Статья 48 закона № 323 гласит, что врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей. Она создается в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, а также принятия решения по иным медицинским вопросам.

Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента. Впоследствии этот протокол может играть очень важную роль, если в отношении врача возбуждено уголовное дело и в случае назначения судебно-медицинской экспертизы. Протокол врачебной комиссии, оценивающий действия врача, – это возможность донести свою позицию по рассматриваемому делу. Клинические врачи изолированы от судебно-медицинской экспертизы и не могут общаться непосредственно с экспертами, но в протоколе врачебной комиссии есть возможность подробно отразить все обстоятельства дела: насколько правильно или неправильно поступил врач, какие стандарты он соблюдал и какими показаниями руководствовался, назначая то или иное лечение, и т.п.

К методам профилактики также относится и направление отдельных карт и иной медицинской документации для получения заключения эксперта по качеству оказания медицинской помощи, в роли которых часто выступают независимые судебно-медицинские эксперты. Данную процедуру не стоит путать с судебно-медицинской экспертизой, которая назначается либо следователем, либо постановлением суда. Если же медорганизация по собственной инициативе передает какие-либо медицинские документы в экспертное учреждение, которое обладает лицензией на проведение судебно-медицинской экспертизы, то в этом случае она получает заключение специалиста либо комиссии специалистов. Такой способ эффективен, когда в рамках лечебного учреждения нет возможности получить ответы на интересующие вопросы по делу либо в тех случаях, когда необходимо получить доказательства по рассматриваемому делу.

Законодательно медорганизация имеет все права на передачу копий медицинских документов в экспертное учреждение для получения заключения, причем согласия пациента получать не нужно, несмотря на врачебную тайну. Пункт 4 ст. 13 «Соблюдение врачебной тайны» закона № 323 гласит, что предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина возможно в том числе и в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В данном случае речь идет именно о контроле качества. Передавая медицинские документы, необходимо удостовериться, что экспертное учреждение обладает лицензией на проведение судмедэкспертизы.

Доверяй, но проверяй

«Система контроля над врачебной деятельностью прописана очень четко, — считает доктор медицинских наук, член правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) Михаил Бяхов. — Первый уровень — в самом медучреждении. Завотделением проводит обход больных совместно с врачами, определяется тактика обследования и лечения, все это отражено в истории болезни. Перед выпиской больного завотделением проверяет и оценивает историю болезни по нескольким критериям. Далее ее проверяет зам главного врача по экспертизе. Последний уровень проверки — страховые компании».

В идеале все предусмотрено: в операционной медсестра обязана учитывать инструменты и перевязочные материалы, сверять их количество до и после операции. Тактику лечения тяжелых больных определяют коллегиально, на консилиуме. Молодых врачей курируют старшие товарищи. Каждый летальный исход разбирается на специальной комиссии, и если выявляются ошибки — проходит разбор на клинико-анатомической конференции. В обоих случаях привлекаются сторонние рецензенты.

Казалось бы, каждый шаг врача проходит под постоянным контролем, при такой системе вероятность ошибиться сводится к минимуму.

И все-таки эта система то и дело дает сбои.

Человеческий фактор

Конечно, большинство пациентов выздоравливает и вспоминает своих докторов с благодарностью. Тем не менее общая картина оценки тревожна: недавний опрос ВЦИОМ показал: лишь 9 процентов оценивают состояние здравоохранения на «хорошо» и «скорее хорошо». «Тройку» поставили 37 процентов. А более половины (52 процента) настроены критически.

«Конечно, бывают «проколы» из-за отсутствия материальной базы — скажем, больному нужно срочно сделать компьютерную томографию, а аппарат вышел из строя. Или в клинике недостаток препарата, и врач вынужденно сокращает больному курс лечения или уменьшает дозировку. В таких случаях ни о какой личной ответственности врача, конечно же, речи не идет, — говорит руководитель рабочей группы по qорганизации ОМС Всероссийского союза страховщиков Алексей Березников. — И все-таки две трети дефектов, выявляемых страховыми медицинскими компаниями при проверках, — это элементарные «забыл, не назначил, перепутал». То есть пресловутый человеческий фактор».

Не случайно же есть расхожая фраза: история болезни пишется для прокурора. А в результате ошибки скрывают, на них не учатся

Эксперт рассказал о вопиющих случаях таких ошибок. Проверяли один из перинатальных центров, и выяснили: необходимые лекарства назначались недоношенным новорожденным без учета сниженной массы тела. В результате — у нескольких младенцев двукратная передозировка привела к тяжелой почечной и печеночной недостаточности. Больной должны были оперировать бедренную вену, но ошибочно убрали бедренную артерию. Массированное кровотечение. Ногу пришлось ампутировать. Родившую женщину из-за простуды, чтобы не заражала других, выписали домой. Состояние внезапно ухудшилось, лихорадка, послеродовой эндометрит. Спасти пациентку не удалось…Больной острым панкреатитом молодой мужчина помещен в хирургический стационар. Лечащий врач не обращает внимания на растущий лейкоцитоз, не проводит необходимых инструментальных исследований и выписывает пациента из стационара. А у того развивается панкреонекроз, сепсис, который привел к смерти.

Конечно, перечисленные ситуации — за гранью. Но таким трагедиям предшествуют другие, не столь вопиющие нарушения, не повлекшие за собой фатальных последствий. Отвечать за подобное, когда медики ошиблись, недоглядели, хотя для пациента все обошлось, — все равно нужно, безнаказанности не должно быть.

«При лечении больного врач просто обязан иметь в виду и собственную безопасность, тогда его ошибки будут сводиться к минимуму, — считает доктор Бяхов. — Для этого необходимо постоянно учиться, не стесняться привлекать более грамотных коллег в решении клинических задач. Не говорить, к примеру, что ты умеешь выполнять, например, гастрэктомию по поводу рака желудка, если ты самостоятельно выполнил меньше 30 таких операций. Это — недостаточный опыт, есть определенная кривая обучения, и так далее. Ошибка, как правило, совершается или по халатности, или от нехватки профессиональных навыков, то есть переоценки собственных возможностей».

Право жаловаться

Мы, пациенты, часто не можем объективно судить о качестве лечения, то есть работы врача. Мы скорее оцениваем «обертку»: внимательный, выслушивает, отвечает на вопросы — значит, хороший доктор. Стало легче — тем более считаем, что повезло попасть в профессиональные руки. Но если исход лечения плохой, тут, даже если доктор сто раз прав и сделал все, что от него зависело, пациент зачастую недоволен. Отсюда и жалобы, и проявления агрессии в отношении врачей.

Между тем у пациентов есть законный способ защитить себя.

«Собственно, система контроля за деятельностью медучреждений выстраивается в интересах и пациента, и врача, — говорит сопредседатель Всероссийского Союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев. — Пациент имеет право сомневаться в результатах лечения и требовать проверить, правильно ли его лечили. Он вправе обратиться в свою страховую компанию, и она обязана отреагировать на жалобу. Еще одна контролирующая инстанция — Росздравнадзор. При этом, если проверка проводится непредвзято, если медицинская экспертиза выполняется компетентными экспертами (а врач все делал правильно), — ему нечего опасаться. Кстати, если «хронический» пациент столкнулся с нарушением своих прав, он может также обратиться и в пациентскую организацию».

В непредвзятости выводов при проведении медэкспертизы во время проверок, возможно, ключ решения проблемы. Глава Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль уже несколько лет продвигает идею создания независимой медэкспертизы — три первых таких экспертных центра в качестве «пилота» должны открыться в Подмосковье, Смоленской и Липецкой областях. По мнению Рошаля, независимый статус таких центров поможет объективно «разруливать» конфликтные ситуации между врачом и пациентом, не доводя дело до суда. Правда, для создания таких центров нужны вложения, и не малые. Остается открытым и вопрос, насколько экспертиза, созданная под эгидой медицинского сообщества, может быть действительно независимой.

Сейчас медицинскую экспертизу, если в результате жалобы пациента выясняется ее необходимость, проводит страховая организация, выполняются проверки и в системе Фонда ОМС. Кстати, расхожее пациентское мнение: доказать врачебную ошибку, даже если она очевидна, невозможно, поскольку эксперты, сами медики, всегда работают в пользу коллег. В союзе страховщиков уверяют, что это не так, экспертиза проводится независимо. Во-первых, к работе привлекают экспертов из других регионов, чтобы исключить круговую поруку, во-вторых, работают они по обезличенным документам.

«Созданная система контроля, включающая при необходимости и проведение медицинской экспертизы, вполне объективна, — настаивает Алексей Березников. — Проверки в системе ОМС проходят по двум направлениям: страховые компании работают по жалобам пациентов и, кроме того, выполняют плановые и целевые экспертизы в медучреждениях. Во втором случае это сотни тысяч проверенных историй болезни и амбулаторных карт на один миллион застрахованных. Если же говорить об обращениях граждан — речь идет примерно о 3500 жалоб в год. В 88% случаев выводы сделаны в пользу пациента, в 12% — действия медиков признаны обоснованными».

Михаил Бяхов тоже признает, что в большинстве случаев экспертизы проводятся объективно. И все-таки однозначно установить истину, по его мнению, возможно не всегда. «Сложность заключается в том, что медицина — это смесь ремесла и искусства. Это означает, что в сложных ситуациях однозначно толковать цепь событий, приведших к трагедии, не представляется возможным, — говорит эксперт. — Поэтому надо признать: спорные случаи были и будут, и выигрывает тот, у кого более грамотный адвокат».

Система координат

Чтобы спорных случаев было меньше, необходимы четкие критерии, по которым можно было бы судить: грамотно действовал врач или нет. В системе контроля, которую уже несколько лет выстраивает минздрав, ключевую роль играют клинические протоколы. По сути, эти документы описывают всю цепочку действий в отношении больного по всем основным видам заболеваний. Глава министерства Вероника Скворцова не раз подчеркивала: выполнение клинических протоколов, в написании которых принимали участие лучшие профильные специалисты страны, — это гарантия того, что пациент получит качественную помощь. Кроме того, для врача база данных таких рекомендаций (ее минздрав обещает сделать доступной на каждом рабочем месте) — подспорье в работе, помощь в выборе тактики лечения. Что касается возражений, что протоколы связывают врачу руки, не позволяют проявлять инициативу и принимать нестандартные решения, в минздраве утверждают, что это не так. Если ситуация с конкретным пациентом, особенности течения его заболевания не «вписываются» в прописанные алгоритмы, врач вправе применить индивидуальный подход в соответствии со своим опытом и клиническим мышлением.

Чтобы спорных случаев 
было меньше, необходимы четкие критерии, по которым видно: грамотно действовал врач или нет

Пока же, по словам министра, медиков будут «приучать» действовать в рамках правил: если доктор не раз игнорировал клинические рекомендации, это может говорить о его некомпетентности, а потому, если подобное обнаружится, его будут отправлять на переквалификацию.

В Росздравнадзоре тоже есть идеи, как улучшить качество медицины. Глава федеральной службы Михаил Мурашко предложил медицинским и фармацевтическим организациям активнее внедрять внутренний аудит. Для этого в Росздравнадзоре разработали и утвердили специальные чек-листы — алгоритмы таких проверок.

«Чек-листы, по сути, охватывают основные направления деятельности медучреждения, безопасности и прав граждан. Каждая организация имеет возможность для самотестирования в рамках внутреннего аудита на соответствие требованиям законодательства», — пояснил Михаил Мурашко.

Понятно, что если в клинике будет налажен бескомпромиссный внутренний контроль, дефектов в работе врачей будет меньше.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *